WS/T 500.9-2016《电子病历共享文档规范 第9部分：一般手术记录》

WS/T 500.9-2016《电子病历共享文档规范 第9部分：一般手术记录》基本信息

标准号：WS/T 500.9-2016

中文名称：《电子病历共享文档规范 第9部分：一般手术记录》

发布日期：2016-08-23    

实施日期：2017-02-01

发布部门：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会    

起草单位：浙江省卫生信息中心、中国医科大学附属盛京医院、四川大学华西医院

起草人：沈剑峰、郭启勇、全宇、黄勇、师庆科、陈良、陈中彦、张犇、李彦龙    

中国标准分类号：C07电子计算机应用

国际标准分类号：11.020医学科学和保健装置综合

WS/T 500.9-2016《电子病历共享文档规范 第9部分：一般手术记录》介绍

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布了WS/T 500.9-2016《电子病历共享文档规范 第9部分：一般手术记录》（以下简称“本标准”）。本标准于2016年8月23日发布，并于2017年2月1日正式实施。

一、标准内容

1、范围

本标准明确了其适用范围，即适用于医疗机构之间以及医疗机构与公共卫生机构之间共享的一般手术记录文档。

2、术语和定义

本标准对“一般手术记录”进行了定义，指记录患者手术过程的医疗文档，包括手术名称、手术步骤、术中发现、术中处理等关键信息。

3、一般手术记录文档结构

本标准详细描述了一般手术记录文档的结构，包括文档头、文档体和文档尾三部分。文档头包含患者信息、手术信息等；文档体详细记录手术过程；文档尾则包含手术结果和术后医嘱等。

4、数据元属性

本标准规定了一般手术记录文档中必须包含的数据元属性，如手术名称、手术日期、手术医生等，并对每个数据元的属性进行了详细说明。

5、数据元值域

对于每个数据元，本标准还规定了其可能的值域，以确保数据的一致性和准确性。

6、文档示例

为了便于理解和应用，本标准提供了一般手术记录文档的示例，展示了文档的具体格式和内容。

二、实施意义

1、提高医疗服务质量

通过标准化手术记录，本标准有助于提高医疗服务的质量和效率，减少医疗差错和遗漏。

2、促进信息共享

本标准为医疗机构之间的信息共享提供了技术基础，有助于实现医疗资源的优化配置和医疗服务的连续性。

3、支持医疗决策

标准化的手术记录文档可以为医生提供更全面、准确的患者信息，支持医疗决策和患者管理。

4、保障患者权益

通过确保手术记录的完整性和准确性，本标准有助于保障患者的知情权和选择权。

WS/T 500.9-2016《电子病历共享文档规范 第9部分：一般手术记录》的发布和实施，标志着我国在电子病历标准化方面迈出了重要一步。它不仅有助于提高医疗服务质量，还为医疗信息化建设提供了有力支持。医疗机构和相关从业人员应认真学习和贯彻本标准，以实现电子病历的高效共享和利用。