WS/T 483.18-2016《健康档案共享文档规范 第18部分：住院摘要》

WS/T 483.18-2016《健康档案共享文档规范 第18部分：住院摘要》基本信息

标准号：WS/T 483.18-2016

中文名称：《健康档案共享文档规范 第18部分：住院摘要》

发布日期：2016-07-12    

实施日期：2016-12-15

发布部门：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会    

起草单位：第四军医大学卫生信息研究所、华中科技大学、国家卫生和计划生育委员会统计信息中心

起草人：刘丹红、杨鹏、徐勇勇、王霞、潘峰、杨喆、白玉祥、沈丽宁、汤学军    

中国标准分类号：C07电子计算机应用

国际标准分类号：11.020医学科学和保健装置综合

WS/T 483.18-2016《健康档案共享文档规范 第18部分：住院摘要》介绍

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会于2016年7月12日发布了WS/T 483.18-2016《健康档案共享文档规范 第18部分：住院摘要》的标准。该标准自2016年12月15日起正式实施。

一、标准概述

WS/T 483.18-2016标准是《健康档案共享文档规范》系列标准的一部分，专注于住院摘要的文档规范。该标准规定了住院摘要文档的结构、内容、格式以及数据元的编码规则，确保了不同医疗机构之间能够高效、准确地交换患者信息。

二、标准主要内容

1、文档结构

标准详细描述了住院摘要文档的整体结构，包括文档头、患者信息、住院信息、诊疗信息和出院信息等部分。每个部分都有明确的子结构和内容要求，以确保信息的完整性和一致性。

2、患者信息

患者信息部分规定了必须包含的基本信息，如姓名、性别、出生日期、身份证号等。还要求提供患者的联系方式和紧急联系人信息，以便在必要时能够及时联系到患者或其家属。

3、住院信息

住院信息部分涉及患者住院的详细情况，包括住院日期、住院科室、住院号等。还要求记录患者的主诉、入院诊断和入院时的病情评估。

4、诊疗信息

诊疗信息部分是住院摘要的核心内容，它详细规定了患者在住院期间接受的各种诊疗活动。包括手术、药物治疗、检查和治疗结果等。这些信息的记录有助于其他医疗机构了解患者的诊疗历史，为后续治疗提供参考。

5、出院信息

出院信息部分记录了患者的出院情况，包括出院日期、出院诊断、出院医嘱和后续治疗建议等。这些信息对于患者的后续健康管理和治疗计划至关重要。

三、数据元编码规则

为了确保信息的标准化和互操作性，标准还规定了数据元的编码规则。这包括患者信息、诊疗活动和疾病分类等数据元的编码方式。通过统一的编码规则，可以实现不同医疗机构间信息的无缝对接和共享。

四、实施意义

WS/T 483.18-2016标准的实施，对于提升医疗服务质量、优化医疗资源配置、提高患者满意度等方面具有重要意义。不仅有助于医疗机构之间的信息共享，还能够为患者提供更加连续和全面的医疗服务。