WS/T 500.37-2016《电子病历共享文档规范 第37部分：住院病程记录 首次病程记录》

WS/T 500.37-2016《电子病历共享文档规范 第37部分：住院病程记录 首次病程记录》基本信息

标准号：WS/T 500.37-2016

中文名称：《电子病历共享文档规范 第37部分：住院病程记录 首次病程记录》

发布日期：2016-08-23    

实施日期：2017-02-01

发布部门：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会    

起草单位：中国人民解放军总医院、无锡市中医医院、华中科技大学同济医学院

起草人：曹秀堂、刘丽华、张洪鹏、刘建超、沈崇德、童思木、申刚磊、马敬东、陈敏、夏晨曦、张斌、涂辉、邓朝辉    

中国标准分类号：C07电子计算机应用

国际标准分类号：11.020医学科学和保健装置综合

WS/T 500.37-2016《电子病历共享文档规范 第37部分：住院病程记录 首次病程记录》介绍

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布了WS/T 500.37-2016《电子病历共享文档规范 第37部分：住院病程记录 首次病程记录》标准。该标准于2016年8月23日发布，并于2017年2月1日起正式实施。

一、标准概述

本标准旨在规定住院病程记录中首次病程记录的文档结构、文档头部、文档体等内容，以确保电子病历在不同医疗机构间的有效共享和传递。标准的内容涵盖了首次病程记录的定义、目的、格式要求和数据元素等，为医疗机构提供了统一的电子病历记录和交流的框架。

二、主要内容

1、定义和目的

首次病程记录是指患者住院后，主治医师或值班医师首次对患者病情进行全面分析、诊断和治疗计划的记录。本标准的目的在于规范首次病程记录的电子文档格式，以便于在不同医疗机构间实现信息的无缝对接和共享。

2、文档结构

标准规定了首次病程记录的文档结构，包括文档头部和文档体两部分。文档头部包含了病历的唯一标识、患者信息、医师信息等关键信息，而文档体则详细记录了患者的病情分析、诊断、治疗计划等内容。

3、文档头部

文档头部是首次病程记录的基本信息部分，包括但不限于以下内容：

病历唯一标识

患者基本信息

医师基本信息

记录时间

记录地点

这些信息为电子病历的识别、追踪和共享提供了基础。

4、文档体

文档体是首次病程记录的核心内容，包括以下部分：

病情摘要：对患者入院时的病情进行简要描述。

诊断：包括初步诊断和确诊。

治疗计划：详细记录治疗方案和措施。

病程观察：记录患者病情的变化和治疗过程中的观察结果。

5、数据元素

标准还详细规定了首次病程记录中涉及的数据元素，如症状、体征、辅助检查结果等，以确保数据的完整性和准确性。

三、实施意义

WS/T 500.37-2016标准的实施，对于提高我国医疗机构的信息化水平、促进医疗信息资源的共享和利用、提升医疗服务质量具有重要意义。通过统一的电子病历记录格式，可以减少信息传递中的错误和遗漏，提高医疗决策的效率和准确性，同时也为患者提供了更加连续和全面的医疗服务。