WS 445.15-2014《电子病历基本数据集 第15部分：出院小结》

WS 445.15-2014《电子病历基本数据集 第15部分：出院小结》基本信息

标准号：WS 445.15-2014

中文名称：《电子病历基本数据集 第15部分：出院小结》

发布日期：2014-05-30    

实施日期：2014-10-01

发布部门：国家卫生和计划生育委员会    

起草单位：中国人民解放军总医院、上海中医药大学附属曙光医院(中医医院医疗质量监测中心)、中国医科大学附属盛京医院

起草人：冯丹、刘月辉、刘丽华、周华、竺丽明、王见义、史万忠、郭启勇、陈中彦、李彦龙、王铁全、雷永健    

中国标准分类号：C07电子计算机应用

国际标准分类号：11.020医学科学和保健装置综合

WS 445.15-2014《电子病历基本数据集 第15部分：出院小结》介绍

国家卫生和计划生育委员会于2014年发布了WS 445.15-2014《电子病历基本数据集 第15部分：出院小结》标准。

一、标准概述

WS 445.15-2014标准规定了电子病历中出院小结的基本数据集，包括数据集的结构、内容和格式等。该标准旨在确保出院小结的标准化、规范化，提高电子病历的质量和可用性。

二、数据集结构

根据WS 445.15-2014标准，出院小结的数据集结构包括以下几个部分：

1、患者信息：包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、身份证号等。

2、住院信息：包括患者的住院号、住院日期、住院科室等。

3、诊疗过程：记录患者在住院期间的诊疗过程，包括诊断、治疗、检查等。

4、出院情况：描述患者出院时的病情、治疗效果等。

5、医嘱信息：包括出院后的用药、复查、注意事项等。

三、数据集内容

1、患者信息：出院小结中应详细记录患者的个人信息，以便于识别和查询。

2、住院信息：出院小结应记录患者的住院时间、科室等信息，以便于了解患者的住院过程。

3、诊疗过程：出院小结应详细记录患者在住院期间的诊疗过程，包括诊断、治疗、检查等，以便于了解患者的病情变化和治疗效果。

4、出院情况：出院小结应描述患者出院时的病情、治疗效果等，以便于评估患者的康复情况。

5、医嘱信息：出院小结应记录医生对患者的医嘱，包括用药、复查、注意事项等，以便于患者出院后的治疗和康复。

四、数据集格式

WS 445.15-2014标准对出院小结的数据集格式也进行了规定，要求数据集应以电子化形式存储和传输，以便于信息的共享和利用。同时，标准还规定了数据集的编码规则、数据项的命名规则等，以确保数据的一致性和可读性。

五、标准的意义

WS 445.15-2014标准的发布和实施，对于规范电子病历的管理、提高医疗服务质量具有重要意义。通过标准化的出院小结数据集，可以确保患者信息的准确性和完整性，提高医疗服务的效率和安全性。同时，标准化的数据集也便于医疗信息的共享和利用，有助于提高医疗服务的整体水平。