WS 445.8-2014《电子病历基本数据集 第8部分：护理评估与计划》

WS 445.8-2014《电子病历基本数据集 第8部分：护理评估与计划》基本信息

标准号：WS 445.8-2014

中文名称：《电子病历基本数据集 第8部分：护理评估与计划》

发布日期：2014-05-30

实施日期：2014-10-01

发布部门：国家卫生和计划生育委员会

起草单位：中国医科大学附属盛京医院、中国人民解放军第四军医大学卫生信息研究所、卫生部统计信息中心

起草人：郭启勇、全宇、范玲、李涛、肖丽、王铁全、雷永健、王霞、胡建平、张黎黎

中国标准分类号：C07电子计算机应用

国际标准分类号：11.020医学科学和保健装置综合

WS 445.8-2014《电子病历基本数据集 第8部分：护理评估与计划》介绍

国家卫生和计划生育委员会于2014年发布了WS 445.8-2014《电子病历基本数据集 第8部分：护理评估与计划》（以下简称“该标准”），并于同年10月1日正式实施。

一、标准内容

1、护理评估

基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、身份证号等。

健康状况：包括患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。

生理评估：包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及皮肤、黏膜、淋巴结等的检查。

心理评估：评估患者的心理状况，包括情绪、认知、行为等方面。

社会评估：评估患者的社会环境、家庭状况、经济状况等。

2、护理计划

护理目标：根据患者的病情和需求，制定具体的护理目标，如减轻疼痛、改善营养状况等。

护理措施：针对护理目标，制定具体的护理措施，如用药、饮食、康复训练等。

护理评价：对护理措施的实施效果进行评价，以便及时调整护理计划。

二、标准的意义

1、规范护理工作

该标准的实施，为护理工作提供了规范化的指导，有助于提高护理工作的质量和效率。通过统一的数据集要求，使得护理评估与计划更加系统化、标准化。

2、提高医疗质量

护理工作是医疗工作的重要组成部分，护理质量直接影响到医疗质量。该标准的实施，有助于提高护理质量，从而提高整体的医疗质量。

3、保障患者权益

通过规范护理评估与计划，可以更好地了解患者的病情和需求，为患者提供更加个性化、精准的护理服务，保障患者的权益。

4、促进信息共享

该标准规定了护理评估与计划的数据集要求，有助于实现医院内部以及医院之间的信息共享，提高医疗服务的协同性和效率。

三、标准的应用

1、医院信息化建设

医院在进行信息化建设时，应遵循该标准的要求，建立统一的护理评估与计划数据集，实现数据的标准化和共享。

2、护理人员培训

护理人员应熟悉该标准的内容，掌握护理评估与计划的方法和技巧，提高自身的专业素养。

3、护理管理

医院管理层应根据该标准，对护理工作进行规范管理，确保护理评估与计划的质量和效果。

4、质量监控

医院应建立质量监控机制，对护理评估与计划的实施情况进行监控和评价，及时发现问题并进行改进。