WS/T 500.48-2016《电子病历共享文档规范 第48部分：住院病程记录 术后首次病程记录》

WS/T 500.48-2016《电子病历共享文档规范 第48部分：住院病程记录 术后首次病程记录》基本信息

标准号：WS/T 500.48-2016

中文名称：《电子病历共享文档规范 第48部分：住院病程记录 术后首次病程记录》

发布日期：2016-08-23    

实施日期：2017-02-01

发布部门：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会    

起草单位：国家卫生计生委统计信息中心、解放军第四军医大学、华中科技大学同济医学院

起草人：胡建平、刘丹红、徐勇勇、杨鹏、沈丽宁、张晓祥、赖金林、张建伟、吴宗盛    

中国标准分类号：C07电子计算机应用

国际标准分类号：11.020医学科学和保健装置综合

WS/T 500.48-2016《电子病历共享文档规范 第48部分：住院病程记录 术后首次病程记录》介绍

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会于2016年8月23日发布了WS/T 500.48-2016《电子病历共享文档规范 第48部分：住院病程记录 术后首次病程记录》。该标准自2017年2月1日起正式实施。

一、标准概述

WS/T 500.48-2016标准是电子病历共享文档规范系列标准的一部分，专注于住院病程记录中术后首次病程记录的内容和格式。该标准旨在确保医疗信息的准确性、完整性和可共享性，以便于医护人员在不同医疗机构间进行有效的沟通和协作。

二、标准内容

1、术语和定义

标准首先对术后首次病程记录中的专业术语进行了定义和解释，以确保医疗工作者在使用这些术语时有统一的认识和理解。

2、记录内容

标准规定了术后首次病程记录应包含以下内容：

患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。

手术信息：包括手术名称、手术日期、手术地点、手术医生等。

术后情况：详细记录患者术后的生理状况、生命体征、并发症等。

治疗措施：记录术后采取的治疗措施，如药物治疗、伤口护理等。

注意事项：提醒医护人员注意的事项，如患者的特殊需求、术后护理要点等。

3、记录格式

标准对术后首次病程记录的格式提出了具体要求，包括：

文档结构：明确了记录的标题、正文和签名等部分的布局。

文字规范：规定了记录中使用的字体、字号、颜色等。

数据格式：对日期、时间、数字等信息的格式进行了统一。

4、记录流程

标准还详细描述了术后首次病程记录的编写流程，包括记录的时机、责任人、审核和归档等环节。

三、实施意义

实施WS/T 500.48-2016标准具有以下重要意义：

1、提高医疗质量

通过规范记录内容和格式，确保了术后首次病程记录的准确性和完整性，有助于提高医疗服务质量。

2、促进信息共享

统一的记录格式有助于不同医疗机构间的信息共享，便于医护人员获取和使用患者术后信息。

3、保障患者权益

规范的记录流程有助于保护患者的隐私和权益，避免因记录不当导致的医疗纠纷。

四、实施建议

为了确保WS/T 500.48-2016标准的顺利实施，提出以下建议：

1、加强培训

医疗机构应组织医护人员进行标准培训，确保他们了解并掌握标准内容。

2、更新系统

医疗机构应更新电子病历系统，使其支持新标准的记录格式和流程。

3、定期审核

医疗机构应定期对术后首次病程记录进行审核，确保记录的规范性和准确性。

WS/T 500.48-2016《电子病历共享文档规范 第48部分：住院病程记录 术后首次病程记录》的发布和实施，对于规范医疗记录、提高医疗服务质量具有重要意义。